О критериях тяжести и выраженности

синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин

Кочарян Г. С.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) – наиболее универсальный сексопатологический синдром у мужчин. Он не является неким аморфным образованием, а характеризуется отличительными особенностями, часть из которых накладывает отпечаток на его тяжесть и выраженность. Следует отметить, что критерии клинической выраженности СТОСН не являются единственными, которыми следует пользоваться при оценке его тяжести. Так, в ряде случаев при значительной выраженности клинической симптоматики данного синдрома можно наблюдать довольно быструю ликвидацию его проявлений при проведении адекватной терапии. Вместе с тем «вялые», клинически неярко выраженные формы СТОСН могут иногда быть довольно резистентными по отношению к лечебным мероприятиям. К таким формам, в частности, следует относить и «обезглавленные» в результате лечения образцы, которые при видимом отсутствии страха характеризуются значительной навязчивой фиксацией больного на эрекции полового члена (ее гиперконтролем).

Наши исследования показали, что тяжесть СТОСН зависит от выраженности эндогенного психического фактора, участвующего в его формировании. Так, характеризуемый синдром диагностировался нами не только при неврозах, но и у лиц с расстройствами личности (ананкастным и смешанным), а также у больных шизофренией. При оценке нозологической специфики СТОСН было отмечено следующее. Оказалось, что, помимо общих, присущих этому синдрому качеств, независимых от тех заболеваний, при которых он наблюдается, можно говорить и об отличительных особенностях, которые обусловлены именно его нозологическими корнями. Так, например, при неврозе ожидания (неудачи) изучавшийся синдром доминирует в клинической картине, у больных неврастенией базисным является астенический синдром, а при ананкастном расстройстве личности СТОСН является непосредственным проявлением личностной дисгармонии и может персистировать за рамки периода сексуальных нарушений, длительно сохраняясь после их ликвидации и обнаруживая при этом чрезвычайно выраженную резистентность по отношению к лечебным воздействиям.

Больной Р., 38 лет, военнослужащий, женат повторно. Диагноз: ананкастное расстройство личности (психастения) с синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи. В возрасте 25 лет познакомился с девушкой (в полном смысле этого слова), на которой женился спустя полгода, не предприняв перед бракосочетанием ни одной попытки провести половой акт. Прежде чем принять решение жениться во второй раз, консультировался у многих военных врачей, чтобы выяснить, здоров он в сексуальном отношении или нет. Все они сказали, что он не болен и может жениться. Был обследован и урологом, который также признал его здоровым.

Эта неуверенность в своих сексуальных возможностях была обусловлена тем, что когда он, состоя в первом браке, был направлен служить в Севастополь (жена тогда с ним не поехала и продолжала жить в Харьковской области), у него там возникли боли в промежности. Был обследован урологом, который не нашел у него патологии простаты даже после исследования ее секрета. Эти боли прошли самостоятельно, но затем во время танцев отметил, что при наличии желания напряжение члена было очень слабым. После того как узнал, что жена ему изменяет, имел однократную половую связь с врачом-фтизиатром.  Хотя  боялся вступать с женщинами в интимные отношения из-за боязни заразиться венерическим заболеванием, все же решился на это с медицинским работником, чтобы убедиться «мужчина он или уже нет». Для храбрости выпил 150 г водки, но это не сняло эмоциональное напряжение, обусловленное неуверенностью в успехе интимной близости. Тогда контролировал напряжение полового члена зрительно и с помощью рук, а также «по ощущению». Желание было большим, а эрекция незначительной. Все же удалось совершить интроекцию, использовав руки, однако семяизвержение при фрикциях так и не наступило. Был удручен. Женщина успокаивала его, обещала помочь. Когда же через несколько дней пришел к ней опять, она ему сказала, что они не могут поддерживать отношения, сославшись на то, что сын возвращается из пионерского лагеря. Еще через несколько дней у него появились выделения из мочеиспускательного канала и был диагностирован трихомонадный уретрит. Тот факт, что он заразился, довел его до отчаяния («... чего боялся, то и произошло...»). Значительно снизилось настроение («... был такой упадок, что находился в другом измерении...»). Когда куда-либо шел, то не знал, куда именно. Когда спрашивали, как его зовут, не мог ответить. Однажды даже забрали в комендатуру, так как думали, что пьян. В течение 1-2 дней были мысли о самоубийстве. Вместе с тем на работу ходил каждый день («... ведь я военнослужащий...»). Нарушился сон и аппетит. В этот период принимал трихопол и «таблетки от страха», так как был сильно перепуган случившимся. Такое состояние сохранялось в течение месяца. Затем пришел приказ о его переводе в Харьковскую область, о чем он ходатайствовал перед командованием с целью сохранить семью. Однако, вернувшись домой, жить половой жизнью с женой так и не начал, так как она вела разгульный образ жизни.

Итак, когда все военные врачи, к которым обращался пациент, сказали ему, что никаких препятствий для женитьбы со стороны состояния здоровья у него нет, что подтвердил и уролог, он вскоре женился во второй раз. Первые 4 дня ничего не получалось. Тогда постоянно беспокоили мысли о возможной неудаче. Пытался отогнать их, читая художественную литературу и выполняя различные работы по дому. Указанные меры давали эффект в момент их выполнения, но стоило их прекратить, как беспокоящие мысли сразу же возвращались: был не уверен, что возникнет эрекция, и опасался, что если половой акт и состоится, то эякуляция может не наступить, как и случилось в Севастополе. В обстановке интимной близости также пытался отвлечься от названных мыслей, что не давало никакого эффекта. Отмечал у себя в это время дрожь в руках, чувство затрудненного дыхания и нехватки воздуха. Жена его успокаивала, говорила, что все нормализуется. Пациента же это, наоборот, раздражало, так как жалость с ее стороны была ему неприятна. Затем сексуальные нарушения нивелировались («не могу понять благодаря чему»): на пятый день половой акт удался. Затем эти нарушения не наблюдались в течение 3 лет. Однако в течение указанного времени больного никогда не покидали мысли о том, что все равно во время интимной близости может ничего не получиться (!). В предварительном периоде опасался того, что не возникнет эрекция, а когда она возникала и начинались фрикции, то боялся, что может не наступить семяизвержение. Это повторялось всякий раз, несмотря на то что предыдущие половые акты протекали без каких-либо изъянов. Отмечает, что в тот период вегетативных нарушений, которые имели место при попытках в первые 4 дня после женитьбы, не было. Указанные опасения постоянно возникали и вне обстановки интимной близости в течение всего дня. Если на работе волей-неволей отвлекался от них, то в домашней обстановке ему это не удавалось. Поэтому просил жену рассказывать ему что-нибудь, выполнял какую-либо работу по дому или предлагал супруге свою помощь в оформлении стенгазеты для ее работы. Не может вспомнить, какие именно меры предпринимал в то время, чтобы в обстановке интимной близости отвлечься от беспокоящих его мыслей. Тревожное ожидание неудачи и эти мысли считал явлением болезненным и неоднократно обращался по данному поводу ко многим врачам, которые так и не смогли ему помочь (!).  

Из приведенного клинического наблюдения следует, что у больного с ананкастным расстройством личности (психастенией) даже в длительные периоды (годы) полной нормализации сексуальных функций, в чем он сам нисколько не сомневался, упорно продолжал существовать СТОСН, что свидетельствовало о большом влиянии дисгармоничного личностного фундамента («почвы»). Указанный синдром в это время был как бы оторван от своей материализации в сексуальной сфере.  

СТОСН, наблюдавшийся нами у больных шизофренией, имел эндогенную «окраску», обусловливался другими психопатологическими синдромами и нередко носил несоответствующий реальной ситуации характер. Так, например, у одного из наших больных отмечались стойкая, непоколебимая онанофобия и обуслов-ленный ею синдром тревожного ожидания неудачи, вызывающий эрекционные нарушения. У другого пациента сексуальный срыв послужил психогенной провокацией, за которой последовало резкое обострение эндогенного процесса, выражающееся астеническими и депрессивными проявлениями, обусловливающими потерю трудоспособности. Одновременно развился СТОСН и больной вообще отказался от попыток совершения половых актов, не-смотря на весьма благоприятную партнерскую ситуацию. Сексуальная проблематика оказалась настолько актуальной для пациента, что он обратился именно к сексопатологу, специально приехав из другого города. Наше видение проблемы оказалось совершенно иным. Первоочередной задачей, смещающей в данном случае терапевтические акценты, несомненно, являлось лечение основного заболевания в медицинском учреждении психиатрического профиля. Источником возникновения СТОСН у больных шизофренией могут стать также сенестопатические ощущения, исходящие из половых органов, и связанные с ними переживания ипохондрического характера, что, в частности, имело место у одного из обследованных нами пациентов.

Помимо эндогенного фактора, на резистентность СТОСН по отношению к лечебным воздействиям влияет тот факт, что он может быть реакцией на соматическое заболевание, которое привело к возникновению сексуальных расстройств. Если это заболевание трудно поддается лечению, то оно поддерживает существование СТОСН, как бы консервируя его. Естественно, что СТОСН, осложняя течение сексуального расстройства, изначально обусловленного именно этим соматическим заболеванием, может усиливать это сексуальное расстройство и даже разнообразить его качественные показатели, приводя к возникновению отсутствующих до  появления СТОСН сексопатологических симптомов.

Оценка тяжести состояния пациента со СТОСН должна выходить за пределы больного индивида и учитывать партнерскую ситуацию, так как поведение жены/партнерши при интимной близости и ее реакции на сексуальную проблематику мужчины являются существенными факторами, оказывающими влияние на результаты лечения. В ряде случаев усилия самого  квалифицированного врача могут оказаться безуспешным из-за выраженного неблагоприятного влияния второго участника сексуальных интеракций.

Таким образом, тяжесть СТОСН должна оцениваться по  выраженности его клинических проявлений, роли эндогенного психического фактора в его организации, степени терапевтической ре-зистентности соматической патологии, которая изначально обусловила появление сексуального расстройства, характеру отношений супругов/сексуальных партнеров. Следовательно, при анализе тяжести характеризуемого синдрома недостаточно ориентироваться только на нозологию, которая лежит в его основе, и клиническую выраженность проявлений СТОСН. На основании вышеприведенных данных можно также утверждать, что выраженность СТОСН и его тяжесть далеко не всегда являются тождественными понятиями.

В связи с тем, что не во всех случаях легко и однозначно можно отграничить характеристики выраженности СТОСН от характеристик его тяжести, а также в связи с тем, что в ряде случаев указанные характеристики совпадают, приведем общий перечень критериев (клинико-терапевтических), характеризующих выраженность и/или тяжесть изучавшегося синдрома. Эти критерии следующие:

• Интенсивность страха сексуальной неудачи.
• Наличие и выраженность сопутствующих этому страху вегетативных пароксизмов и субпароксизмальных состояний симпатико-адреналового или смешанного характера, наблюдающихся при интимной близости.
• Выраженность сексопатологических симптомов.
• Степень гиперконтроля нарушенных сексуальных функций.
• Выход переживаний о сексуальных нарушениях за пределы периода интимной близости.
• Появление сопутствующих психопатологических синдромов (астенического, депрессивного).
• Возникновение характерологических динамических сдвигов, обусловленных существующей патологией.
• Появление трансформаций поведения, обусловленных сексуальными дисфункциями и страхом сексуальной неудачи.
• Особенности течения СТОСН (вариант его течения). Так, перманентный вариант течения СТОСН (патология существует постоянно) следует признать более тяжелым и выраженным по сравнению с альтернирующим (СТОСН то исчезает, то появляется вновь). Также более тяжелым и выраженным является тотальный вариант СТОСН (тревожное опасение неудачи выражено по отношению ко всем женщинам) по сравнении с селективным (указанное опасение существует только по отношению к определенной женщине). Более тяжелым и выраженным также следует считать андроцентрический вариант СТОСН (пациент главным образом сосредоточен на себе и его мало беспокоят переживания жены/партнерши) по сравнению с феминоцентрическим (мужчину в основном беспокоят проблемы жены/партнерши, связанные с его сексуальным расстройством). Этот последний вариант характеризуется гораздо менее глубоким поражением.
• «Эндогенность» СТОСН.
• Резистентность соматической патологии, участвующей в организации целостного сексуального расстройства, поддерживающей существование СТОСН.
• Неблагоприятная партнерская ситуация.