ПСИХОГЕННЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ  РАССТРОЙСТВА У МУЖЧИН:

ТЕРМИНОЛОГИЯ  И  СИСТЕМАТИКА

Г.С. Кочарян (Харьков) 

В специальной литературе широко распространен термин "психогенная импотенция". Помимо этого, можно найти различные более или менее подобные этому термину по смыслу наименования, такие как "кортикальная импотенция", "функциональная импотенция", "функционально-неврогенная импотенция", "функционально-невротические формы нарушений половой функции", "функциональные сексуальные расстройства", "функциональные половые нарушения", "функционально-динамические (функционально-психогенные) формы импотенции", "психогенные сексуальные расстройства", "психогенная копулятивная дисфункция", "психогенная форма полового бессилия", "психическая импотенция", "психически обусловленные нарушения потенции".

Чтобы определить свое отношение к термину "психогенная импотенция", необходимо вначале решить вопрос о том, что понимать под импотенцией. Следует отметить, что шифр 302.7 МКБ–9, адаптированной в СНГ, под понятием импотенция подразумевает только сексуальные расстройства, характеризующиеся нарушением эрекции вследствие психологических причин, что делает интроекцию невозможной. Очевидно, что сам факт использования этого термина в качестве классификационной единицы еще не наделяет ее статусом нозологической формы. Кроме этого, как в широкой врачебной среде, так и среди специалистов под импотенцией понимают отнюдь не только эрекционные нарушения и далеко не только те из них, которые обуславливаются воздействием исключительно психологических факторов. В связи с очевидностью того, что копулятивные дисфукции при импотенции могут проявляться не только эрекционными нарушениями, получил распространение термин "эректильная импотенция". Семантический анализ показывает, что если придерживаться понимания импотенции, приведенного в МКБ–9, то словосочетания "психогенная импотенция" и "эректильная импотенция" лишены всякого основания.

Также имеется настоятельная необходимость в обсуждении термина "импотенция" с семантической и психогигиенической позиций. Как известно, слово impotencio в переводе с латинского обозначает ни что иное, как половую слабость, половое бессилие. По нашему мнению, учитывая самую разнообразную сексологическую симптоматику при неоднозначной ее выраженности, далеко не всегда делающей мужчину бессильным в половом отношении, следует пользоваться терминами "сексуальное расстройство", "сексуальная дисфункция", "сексуальное нарушение". Термины "копулятивная дисфункция" и "расстройство потенции" также могут использоваться, однако они более узки, так как, по меньшей мере, исключают нарушения, обусловленные изменением полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальной ориентации. Обсуждая термин "импотенция" с психогигиенических позиций, следует признать его психотравмирующим для пациентов, так как больного сексологического профиля при использовании этого термина в большинстве случаев называют импотентом. Указанное обстоятельство, а также семантическая ограниченность и неоднозначность трактовок понятия "импотенция" диктуют необходимость отказа от соответствующей терминологии.

Теперь, в связи с поставленной нами целью, следует определить объем понятия "психогенная импотенция", а также сходных с ним понятий, таких как "кортикальная импотенция" и "функциональная импотенция". Данные специальной литературы свидетельствуют, что к первой из указанных групп половых расстройств различные авторы относят сексуальные дисфункции, обусловленные чрезмерным психоэмоциональным напряжением, неврозами (общими и системным сексуальным), неврозоподобными и реактивными состояниями, "психогенными реакциями", невротический условный рефлекс, нарушения, обусловленные тревожно-мнительными чертами характера (без указания их регистра), психопатиями, различными психозами (включая шизофрению, миниакально-депрессивный психоз, острые инфекционные психозы), эпилепсией, а также различные парафалии, сексуальные расстройства, вызванные органическими поражениями головного мозга, и "психогенную импотенцию по типу псевдоимпотенции".

К функциональным сексуальным расстройствам причисляют те, которые наблюдаются при неврозах (общих и системном сексуальном), психопатиях, психопатоподобных состояниях, а также соматогенно-динамические нарушения. Существует точка зрения, согласно которой к функциональным сексуальным расстройствам следует относить такие, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное удовлетворение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные цели.

К кортикальной импотенции причисляют сексуальные расстройства, обусловленные неврозами (общими и системным сексуальным), психопатиями, шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, олигофрениями, а также различные парафилии, в том числе обусловленные разными психическими заболеваниями.

Проведенный нами анализ литературы по рассматриваемой проблеме свидетельствует о пестроте трактовок различными авторами диагностических понятий "психогенная" и "функциональная" импотенция, чего нельзя отметить в трактовках "кортикальной" импотенции. Отнесение сексуального расстройства к группе "психогенная импотенция" подразумевает в представлении многих авторов его связь с тем или иным психическим заболеванием (и не только психогенным), а к группе "кортикальная импотенция" – нарушение функций коры головного мозга как материального субстрата высшей нервной (психической) деятельности. По нашему мнению, предпочтительнее говорить о психогенных сексуальных расстройствах, а не о кортикальных, так как психическая деятельность (а также обусловленные психогенными воздействиями процессы) зависят не только от состояния коры, но и ряда нижележащих церебральных образований. Целесообразности использования термина "кортикальные сексуальные расстройства" также противостоит точка зрения, согласно которой для полного уяснения роли психогенного фактора и нарушений, вызванных им, необходимо рассматривать происходящие патологические сдвиги с позиций целостной личности (т. е. с позиций не только нейрофизиологических, но и социально-психологических). Помимо этого, не следует забывать о возможности органического поражения коры головного мозга.

Выделение функциональной импотенции зиждется на признании того факта, что она не определяется заболеваниями, при которых выявляются какие-либо органические поражения, а если и отмечаются какие-то соматические болезни, то существующие сексуальные расстройства (соматогенно-динамические) преходящи и зависят от общего состояния здоровья и сопутствующих вегетативных дисфункций. По нашему мнению, понятие "функциональное заболевание", очевидно, является несколько неопределенным и достаточно условным. То, что сегодня представляется функциональным, завтра, по мере увеличения диагностических возможностей, может быть исключено из этой категории. Но и в наши дни ряд авторов полагает, что достижения современной биологии и медицины позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функции. Это утверждение распространяется и на неврозы. И все же есть группа сексуальных расстройств, которые можно было бы назвать функциональными, так как их присутствие определенно не предполагает наличие какого-либо патоморфологического эквивалента функции. К ним, в частности, могут быть отнесены дисфункции, обусловленные ситуационными, психологическими и социально-психологическими факторами или дефектами сексуального поведения партнера. По нашему мнению, если говорить о психогенных и функциональных сексуальных расстройствах как близких понятиях, то первое из них следует считать предпочтительным, так как оно более емкое и методологически безупречное.

При анализе подходов к пониманию психогенных сексуальных расстройств (попытка отнести к ним дисфункции, обусловленные органическими церебральными поражениями, не обсуждается нами, так как не выдерживает ни малейшей критики) обращает на себя внимание тенденция ряда авторов причислять к ним нарушения, обусловленные не всеми психическими заболеваниями, а только теми из них, которые относят к психогенным. По нашему мнению, несомненно, что этот подход является более правомерным. Психогенным сексуальным расстройством, по-видимому, не может быть признано такое, которое обусловлено, например, шизофренией, так как это заболевание не является психогенным, хотя в ряде случаев речь может идти о психогенной провокации шизофренического манифеста или очередного обострения указанной патологии. В этом плане следует придерживаться психиатрической традиции, согласно которой к психогенным психическим заболеваниям относят неврозы и реактивные психозы. Вместе с тем психогенные сексуальные дисфункции (этот термин может быть признан более емким, чем психогенные сексуальные расстройства, так как он менее сопряжен с представлением о наличии патологии) могут наблюдаться при различных, подчас даже неосознаваемых психогенных влияниях, непосредственной мишенью которых является как сексуальная сфера, так и зона межличностных отношений сексуальных партнеров, которая, в свою очередь, может быть лишь передаточным звеном неблагоприятных воздействий более высокого иерархического регистра (социогенные влияния). Поэтому психогенные сексуальные дисфункции не ограничиваются только рамками психогенных психических заболеваний» а могут наблюдаться и у совершенно здоровых мужчин, например, при сексуальных дисгармониях, обусловленных психологической и социально-психологической дезадаптацией партнеров. Причиной таких дисфункций может стать и стиль поведения женщины во время интимной близости (например, ее поведение, демонстрирующее безразличие или даже неприязненное отношение к половому контакту). Психогенные сексуальные дисфункции могут быть реакцией на неблагоприятные или непривычные условия проведения интимной близости и т.д.

По нашему мнению, целесообразно различать психогенные сексуальные расстройства в узком и широком смысле этого понятия. К первым из них следует относить те, которые развились вследствие непосредственной психотравматизации сексуальной сферы (упреки и ссоры на сексуальной почве, специфические ятрогенные воздействия и т. п.), а также "пространства" межличностных и сексуально-поведенческих отношений партнеров и действия внешних помех при осуществляемой интимной близости. К этим расстройствам следует причислять не только нарушения, обусловленные актуальными, ныне действующими неблагоприятными психогенными факторами, но также и дисфункции, которые являются результатом влияния указанных факторов в прошлом. Это могут быть, например, последствия сексуальных психотравм в детском и более позднем возрасте, включая различные неблагоприятные воспитательные и средовые воздействия, а также различные паторефлекторные фиксации. К числу психогенных сексуальных расстройств в рассматриваемом смысле следует отнести и сформировавшиеся в результате суммации неблагоприятных психогенных воздействий условно-рефлекторные формы парафилий. Сексуальные же нарушения, которые возникают, например, при неврозах, обусловленных производственной психотравматизацией, могут быть названы сексуальными дисфункциями при психогениях или признаны психогенными сексуальными расстройствами в широком смысле этого понятия.