СИНДРОМ ТРЕВОЖНОГО ОЖИДАНИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ НЕУДАЧИ
Кочарян Г. С.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН) – один из наиболее часто диагностируемых сексопатологических синдромов у мужчин, обращающихся за сексологической помощью. Детально он был изучен лишь в последние годы (Г. С. Кочарян, 1990, 1991, 1992). В западной литературе СТОСН известен под названием «страх сексуальной неудачи» (fear of sexual failure). Основным в этом синдроме являются опасения/страх невозможности выполнения или нарушения способности к полноценному осуществлению полового акта. Указанные опасения/страх максимально выражены в обстановке интимной близости, что, как правило, приводит к нарушению сексуальных функций вследствие их дезавтоматизации.
СТОСН может существовать в двух ипостасях: в форме тревожного опасения сексуальной неудачи, которая характеризуется навязчивыми мыслями о возможной сексуальной неудаче и гиперконтролем напряжения полового члена (если опасение касается прогнозируемых расстройств эрекции), а также в форме страха сексуальной неудачи («коитофобии»), характеризующегося более выраженной представленностью эмоционального компонента навязчивости и сопровождающегося описанными нами выраженными вегетативными нарушениями (Кочарян, 1992). При этой форме в случаях, когда речь идет о прогнозировании больным расстройств эрекции, выраженный гиперконтроль напряжения полового члена также присутствует. Следует иметь в виду, что термин «коитофобия» не следует сводить только к боязни потерпеть фиаско при попытке осуществления полового акта, что и лежит в основе страха его проведения. Коитофобия может быть обусловлена и другими факторами.
Среди обращающихся за сексологической помощью СТОСН чаще всего диагностируется у больных с невротическими расстройствами. При этом на долю так называемого невроза ожидания неудачи (один из вариантов фобических и тревожных расстройств по МКБ-10) приходится наибольшее число случаев. Вместе с тем данный синдром диагностируется и при некоторых расстройствах личности (психопатиях), а также у больных с эндогенной психической патологией, например, при шизофрении. Кроме того, СТОСН часто усугубляет течение сексуальных расстройств, изначально обусловленных соматической патологией.
Существует три варианта формирования рассматриваемого синдрома (Г. С. Кочарян, 1992). В первом случае его появление предшествует возникновению сексуальных нарушений (доманифестное формирование). Во втором – первые сексуальные контакты с новыми партнершами непременно сопровождаются тревожным ожиданием неудачи, что ведет к копулятивным «сбоям». Тем не менее последующие половые акты с этими же женщинами протекают без изъянов, так как СТОСН довольно быстро ликвидируется (манифестное формирование). Третий вариант характеризуется развитием названного синдрома после возникновения сексуальных нарушений (постманифестное формирование). У большей части больных с последним вариантом формирования СТОСН он развивается остро или подостро (спустя одну или несколько неудачных попыток), а у меньшей – постепенно (с момента возникновения половых расстройств проходит довольно продолжительный период времени: месяц, годы).
Инициировать развитие СТОСН могут боязнь последствий мастурбации (в настоящее время исключительно редко); физиологические колебания сексуальных функций; временные ослабления потенции, вызванные физическим и эмоциональным перенапряжением, употреблением алкоголя; ситуационно обусловленные сексуальные дисфункции (проведение интимной близости в несоответствующих условиях); неадекватная оценка нормальных параметров своих половых функций; негативная оценка сексуальных качеств мужчины его сексуальной партнершей (упреки, оскорбления); наличие истинных сексуальных расстройств, обусловленных другой патологией и мн. др.
Среди внутренних причин, способствующих возникновению этого синдрома, следует, в частности, назвать тревожно-мнительные черты характера, которые наблюдаются при некоторых акцентуациях характера и расстройствах личности (психастеническая и сенситивная акцентуации, ананкастное расстройство личности). В ряде случаев вызывающими факторами являются именно внутренние, в то время как экзогенные (психогенные) лишь способствуют развитию СТОСН.
Изучение патогенеза сексуальных расстройств у больных неврозом ожидания неудачи (Г. С. Кочарян, 1992) показало, что в их возникновении участвуют нарушения церебральной нервной регуляции, обусловленные дисфункцией мезодиэнцефальных структур, которая имеет место во время интимной близости. На развитие этих расстройств может оказывать влияние снижение секрета тестостерона, ослабление его превращения в дигидротестостерон и гиперпролактинемия. Также существует психологическая модель формирования СТОСН (Г. С. Кочарян, А. С. Кочарян, 1986), обосновывающая его развитие с позиций концепции психологических функциональных системных механизмов.
Из ранее известных объяснительных схем возникновения половых дисфункций, обусловленных характеризуемым синдромом, может быть названа та, которая опирается на нейродинамическую концепцию И. П. Павлова, а также – другая, рассматривающая возникновение сексуальных расстройств с позиций учения о доминанте А. А. Ухтомского (С. И. Грошев, 1967). Помимо этого, развитие невроза ожидания неудачи объясняют (G. Kockott, 1980) с помощью теории двух фаз Моврера (1950). Существует и трактовка рассматриваемого синдрома в контексте теории функциональных систем П. К. Анохина (С. Т. Агарков, 1984).
Среди сексологических симптомов у больных неврозом ожидания неудачи (Г. С. Кочарян, 1992) чаще других встречаются расстройства эрекции (гипоэрекция, анэрекция, неустойчивая и ундулирующая эрекция, торпидное возникновение напряжения полового члена), реже – расстройства эякуляции (в подавляющем большинстве случаев – ускоренное семяизвержение). Несколько реже эякуляторных расстройств наблюдается снижение либидо и значительно реже – легкая гипооргазмия. Названные симптомы могут существовать изолировано и в различных сочетаниях.
При упомянутом неврозе страдают как адекватные так и (в более выраженных случаях) спонтанные эрекции (дневные, утренние, ночные). Наиболее сохранными из спонтанных эрекций являются ночные, так как именно в этот период опасение неудачи и связанный с ним гиперконтроль напряжения полового члена либо вовсе отсутствуют, либо выражены в минимальной степени (Г. С. Кочарян, 1992).
Помимо отмеченных копулятивных нарушений, у половины больных выявляется симптом сексуальной гипестезии-анестезии, который выражается частичной или полной блокадой сладострастных ощущений, испытываемых при телесном контакте с партнершей во время интимной близости (Г. С. Кочарян, 1992).
Интенсивность опасений неудачи претерпевает изменения даже на протяжении небольших промежутков времени, что естественно сказывается на половых функциях. Так, отмечается снижение этой интенсивности в просоночном и постпросоночном состояниях, что, в ряде случаях, может проявляться качественными половыми актами в ночные и утренние часы. Помимо этого, незапланированные половые акты часто бывают более полноценными, чем запланированные, а иногда даже безупречными, так как в первом случае упомянутые опасения либо не успевают «включиться» в полной мере, либо вообще не успевают «включиться» (Г. С. Кочарян, 1992).
Выделены следующие симптомообразующие факторы (Г. С. Кочарян, 1992), участвующие в формировании копулятивных расстройств у больных неврозом ожидания неудачи: 1) «смысловое поле» (семантика) опасения неудачи, характеризующее какие именно сексуальные нарушения прогнозируются больным (эрекционные, эякуляторные, а может быть, те и другие); 2) эмоциональное напряжение; 3) гиперконтроль половых функций; 4) сексологическая симптоматика, изначально обусловленная другой патологией, на которую наслаивается усугубляющее влияние СТОСН; 5) личностные реакции на половое расстройство; 6) сексуальная дизритмия; 7) основные симптомы, определяющие появление производных от них копулятивных нарушений (например, гипоэрекция может обусловить увеличение продолжительности полового акта или даже анэякуляцию).
Первые из четырех вышеназванных факторов специфичны для СТОСН, а остальные таковыми не являются и могут участвовать в формировании копулятивных нарушений при любых других формах сексуальных расстройств.
У больных неврозом ожидания неудачи в обстановке интимной близости отмечаются психовегетативные нарушения, которые могут носить характер ситуационных пароксизмов и субпароксизмальных состояний симтоматико-андреналового или смешанного характера (Г. С. Кочарян, 1992). Симпатико-андреналовые пароксизмы и субпароксизмальные состояния проявляются учащенным сердцебиением, ознобом, ознобоподобными гиперкинезами. Очень редко имеют место неприятные ощущения в области сердца и за грудиной. В случае смешанных вегетативных пароксизмов и субпароксизмальных состояний, помимо перечисленных выше явлений, у пациентов наблюдаются затруднения дыхания на вдохе, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, урчание в животе, позывы на дефекацию, повышенное потоотделение, редко – позывы к мочеиспусканию и чувство жара.
Также у больных характеризуемым неврозом во время интимной близости имеют место (Г. С. Кочарян, 1992) различные психосенсорные расстройства (в голове, туловище, конечностях, половых органах).
Помимо симптоматики, имеющей место у мужчин, больных неврозом ожидания неудачи, во время интимной близости их нередко в течение всего дня преследуют мысли о сексуальной несостоятельности. Также у них могут обнаруживаться различные проявления астенического синдрома, снижение настроения. У части пациентов фиксируются отсутствовавшие у них до развития характеризуемой патологии повышенная мнительность, замкнутость, скрытность, повышенная ревнивость, уступчивость, молчаливость, задумчивость, которые носят динамический характер и нивелируются после ликвидации сексуальной проблематики (Г. С. Кочарян, 1992).
У большей части мужчин невроз ожидания неудачи ведет к возникновению сексуальных расстройств и всегда занимает стержневое место в их структуре. У меньшей части пациентов этот невроз усугубляет течение половых расстройств, изначально вызванных другими причинами, и чаще играет вспомогательную роль в их организации.
Очень часто у больных неврозом ожидания неудачи во время и вне интимной близости отмечаются различные изменения поведения (Г. С. Кочарян, 1991). В первом случае речь идет об использовании ими приемов психической саморегуляции сексуальных функций: самовнушения, переключения внимания, эротической аутосенситизации. Последняя представляет собой часто опосредованное самовнушением усиление телесного контактного восприятия специфических стимулов во время интимной близости, достигаемое благодаря сосредоточению внимания пациентов на испытываемых ими приятных ощущениях. Эти приемы направлены либо на борьбу с тревожным опасением неудачи, либо непосредственно на улучшение половых функций. Различная степень результативности использования указанных приемов в различные периоды времени наблюдается примерно у половины мужчин.
Изменения поведения, имеющие место у больных характеризуемым неврозом вне интимной близости, как показали наши исследования (Г. С. Кочарян, 1991), неоднозначны и отличаются по степени сложности и осознанности. Это могут быть исключение общения с женщинами на сексуальном, эротическом или даже платоническом уровне; гипертрофия прежних увлечений или возникновение новых, интенсификация учебы, уход в работу и выполнение общественных нагрузок (сублимация); различные варианты обесценивания женщин, достигаемого за счет работы механизма психологической защиты; компенсация своего сексуального дефекта более внимательным отношением к супруге и помощью ей в выполнении домашней работы, а также стремлением дополнительными заработками пополнить семейный бюджет. С целью ликвидации сексуальных нарушений мужчины в ряде случаев по собственной инициативе прекращают употреблять алкогольные напитки, курить, начинают заниматься различными оздоровительными системами. Фиксируются и многие другие трансформации поведения, например, алкоголизация (Г. С. Кочарян, 1991).
Существуют континуальный и альтернирующий варианты течения невроза ожидания неудачи (Г. С. Кочарян, 1992). При первом из них СТОСН существует в течение какого-то определенного времени практически постоянно, а при втором – он то исчезает, то появляется вновь. Как при континуальном, так и при альтернирующем варианте течения данного невроза СТОСН может быть как тотальным (проявляться в обстановке интимной близости с любой женщиной), так и селективным (быть выраженным только по отношению к одной партнерше). В последнем случае половые акты, проводимые с другими женщинами, протекают без изъянов. Также существуют (Г. С. Кочарян, 1992) андроцентрический вариант СТОСН (мужчину беспокоят только его собственные сексуальные проблемы), феминоцентрический его вариант (пациента в основном беспокоят переживания женщины и ее состояние в связи с существующим у него половым расстройством) и смешанный, сочетающий в себе характеристики того и другого вариантов. Следует отметить, что андроцентрический вариант СТОСН характеризуется большей тяжестью по сравнению с феминоцентрическим.
Характер течения названного невроза зависит от личностных характеристик и партнерской ситуации. Так, например, при наличии черт тревожной мнительности, ссорах и конфликтах в семье (в первую очередь на сексуальной почве) возникают предпосылки для затяжного прогрессирующего течения характеризуемого невроза с тенденцией к приобретению им континуального и тотального характера.
Анализ сексуальной коммуникации в супружеских (партнерских) парах, когда у мужчин диагностируется невроз ожидания неудачи, свидетельствуют о том (Г. С. Кочарян, 1992), что существует декомпенсирующий и, как это не парадоксально, компенсирующий вариант влияния половых расстройств, где диагностируется указанный невроз, на сексуальную гармонию. Второй из названных вариантов упомянутого влияния наблюдается редко и обусловливается увеличением по инициативе пациента продолжительности предварительного периода для усиления эрекции, что приводит к возникновению у партнерши оргазма, который не возникал у нее до развития полового расстройства у мужчины. При отсутствии сколько-нибудь значимого воздействия сексуальных нарушений на характеризуемую гармонию констатируют, что и до их появления оргазм у женщин никогда не возникал при половых контактах. В ряде других наблюдений отсутствие такого влияния связано с небольшой выраженностью копулятивных дисфункций у мужчин. В этих случаях оргазм у женщины наступает также часто, как и раньше, и не развивается дисбаланс потребностей в частоте сексуальных контактов у обоих партнеров.
Синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи, в том числе и невротического генеза, диагностируется у женщин, страдающих сексуальными расстройствами, гораздо реже, чем у мужчин. Он обычно выражается опасением невозможности в очередной раз пережить оргазм.
Лечение больных со СТОСН невротического генеза предполагает использование психотерапевтических методов и биологической терапии. Превалирующей при этой патологии следует считать психотерапию. Из психотерапевтических воздействий применяются приемы разъяснительной, рациональной, когнитивной, рационально-эмотивной и позитивной терапии, которые направлены на объяснение механизмов сексуальных расстройств, коррекцию масштаба переживаний, обучение конструктивным способам мышления в создавшейся ситуации. В этой связи могут быть названы такие, предложенные нами, техники, как «ложный сигнал», «расширение сознания», «сопоставление по аналогии», «снижение ранга значимости сексуальных расстройств», «психотерапия с учетом механизма проекции» и др. (Г. С. Кочарян, 1991, 1994).
Для лечения больных с названной патологией используется самовнушение, в том числе контрастное, аутогенная тренировка, гипносуггестивная терапия (гипносуггестивное программирование и моделирование), поведенческая терапия, нейролингвистическое программирование (в частности, «метод взрыва навязчивости»), а также специальные техники, используемые для ликвидации страха сексуальной неудачи: «мнимый запрет» («запретный плод»), «медовый месяц» и обладающее психотерапевтическим действием «гинекологическое положение» (K. Imielinski, 1971,1974), «вербальное раскрепощение» (С. И. Грошев, 1967), «чистосердечное признание» (S. Kratochvil, 1985), «охранная грамота» (А. М. Свядощ, 1982), «эмоционально-стрессовое самовнушение с использованием идеомоторной маятниковой пробы» (А. В. Гришин, 1988), лечебный петтинг (С. В. Владимиров-Клячко, 1972; С. С. Либих, 1990), «система эротической сенситизации» (Г. С. Кочарян, 1987), «способ коррекции поведенческих программ» (Г. С. Кочарян, 1991) и др.
В связи с тем, что интимная близость представляет собой парный поведенческий акт и от каждого из участников во многом зависит ее качество, следует привлекать жен (сексуальных партнеров) в качестве сотерапевтов. При этом следует учитывать, что не только сексуальная техника влияет на качество сексуальных контактов. Существенное воздействие на него оказывают психологические взаимоотношения между мужчиной и женщиной. В связи с этим используется такой вид психотерапевтических воздействий, как супружеская терапия. В тех же случаях, когда в формировании нарушений отношений между супругами участвуют другие члены семьи, возникает необходимость в применении семейной терапии.
Также существуют рекомендации по использованию групповой терапии, однако она употребляется при рассматриваемой патологии довольно редко.
Для лечения СТОСН невротического генеза применяется медикаментозное лечение и физиотерапия (например, локальная декомпрессия полового члена, приводящая к его значительному увеличению, что может оказывать выраженное психотерапевтическое влияние). Из медикаментозных средств преимущественно используются траквилизаторы и гораздо реже малые нейролептики, назначаемые в небольших дозах. Их прием в индивидуально подобранных дозах рекомендуют приблизительно за 1–2 часа до интимной близости. В том случае, когда речь идет о выраженной общей невротической симптоматике, наблюдающейся и вне указанной близости, возникает необходимость в курсовом назначении лекарств вышеперечисленных групп, а также применении адаптогенов, антидепрессантов (при выраженном снижении настроения), средств, влияющих на метаболические процессы головного мозга (ноотропы), и других лекарственных средств.
Необходимо указать, что медикаментозное лечение и физиотерапия должны обязательно психологически потенцироваться, что усиливает их лечебное действие.
В последнее время в связи с революционными открытиями в фармакологии (силденафила цитрат и другие ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) лечение больных со СТОСН стало более эффективным.
Следует специально отметить, что часто речь может идти о сексуальных нарушениях смешанной этиологии, когда СТОСН выступает в качестве лишь одного из структурных компонентов, участвующих в организации целостного полового расстройства. В этих случаях, естественно, объем биологической терапии значительно расширяется.
Примечание. Эта публикация основана на результатах моей докторской диссертации: Кочарян Г. С. Сидром тревожного ожидания сексуальной неудачи у мужчин (формирование, патогенетические механизмы, клинические проявления, психотерапия): автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук: спец. 14.00.18 «Психиатрия» / Г. С. Кочарян. – М., 1992. – 46 с.