ДИАГНОЗ РАССТРОЙСТВ ПОТЕНЦИИ И НЕКОТОРЫЕ НЮАНСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СЕКСУАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ (ЛЕКЦИЯ)
Г. С. Кочарян
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Приведены и охарактеризованы этапы постановки диагноза расстройств потенции (симптоматический, синдромологический, нозологический, патогенетический), рекомендации по его формулированию, опирающиеся на системно-структурный подход, некоторые нюансы обследования больных с сексуальными дисфункциями.
Ключевые слова: сексуальные дисфункции, диагноз, нюансы обследования.
Обследование пациента, обратившегося за сексологической помощью, начинается с общего ознакомления с ним (ФИО, возраст, образование, характер трудовой деятельности, семейное положение, бытовые условия). Параллельно следует выяснить все эти данные относительно его сексуального партнера. Также необходимо прояснить, какие психологические отношения между партнерами, степень сексуальной привлекательности партнера, наличие чувства любви или ее отсутствие по отношению к нему.
Не следует специально выяснять политические взгляды пациента и раскрывать свои собственные, так как в случае их несовпадения могут возникнуть эмоциональные отношения, которые будут препятствовать достижению положительных лечебных результатов. Если же выяснится, что эти взгляды совпадают, то это, напротив, может оказать положительное влияние на взаимодействие в диаде терапевт-пациент и в определенной степени способствовать положительной терапевтической динамике.
Затем переходят к выслушиванию жалоб больного. Однако не следует ограничиваться только жалобами, высказанными им. При активном расспросе следует активно выявлять наличие других жалоб или их отсутствие. Это исключительно важно, так как пациент может самостоятельно предъявлять только стержневые (главные) жалобы. Так, например, пациент может жаловаться на расстройство эрекции и самостоятельно не упомянуть об ослаблении полового влечения. Помимо этого, не следует верить больному на слово, так как жалобы, которые он предъявляет, при их оценке специалистом могут не подтвердиться.
К нам за лечебной помощью обратилась мать одного молодого человека, которая заявила, что у него проблемы с эрекцией. Ее сын, который после этой предварительной беседы пришел к нам на прием, также жаловался на плохую эрекцию. При оценке этой жалобы оказалось, что речь идет о быстром исчезновении эрекции после эякуляции, которая наступает еще до введения члена во влагалище. Таким образом, оказалось, что на самом деле речь идет о преждевременной эякуляции, так как исчезновение эрекции после эякуляции является нормальным физиологическим феноменом. При опросе этого пациента также оказалось, что он употребляет большое количество кофе, а также очень любит острую пищу, что может уменьшать продолжительность полового акта. Если бы мы пошли на поводу у этого пациента и назначили ему препараты, которые, например, повышают сексуальную возбудимость (женьшень, пантокрин и т. п.), то могли бы добиться того, что семяизвержение наступало бы не только в постели до интроекции пениса во влагалище, а уже во время разговора с партнершей по телефону.
В обсуждаемом плане интерес представляет следующее наше клиническое наблюдение. За медицинской помощью обратился молодой человек, который жаловался на то, что продолжительность его полового акта составляет 1,5 мин. Ранее, с его слов, длительность коитуса составляла 30 мин. Так как такую продолжительность полового акта, проводимого без пролонгации, следует относить к патологии, то такой длительный половой акт стал результатом тщательного анализа, который выявил следующее. За эти 0,5 ч наш пациент на самом деле совершал 4 половых акта, завершающихся эякуляцией, подряд, не извлекая половой член из влагалища. При этом каждый последующий половой акт был более продолжительный, чем предыдущий. На вопрос, сколько же продолжался первый из этих четырех половых актов, пациент ответил, что 1,5 мин. Таким образом, продолжительность полового акта мужчины не изменилась и соответствует норме. Он просто утратил способность к проведению повторных половых актов без перерыва, которая в данном случае, по-видимому, была обусловлена чрезвычайно короткими рефрактерными периодами, что не характерно для мужчин.
Иногда за семяизвержение мужчины принимают выделение из полового члена до его введения во влагалище при сексуальном возбуждении капель секрета желез Литтре и Купера, что может привести к ослаблению эрекции по психогенным механизмам. Именно это происходило с одним из наших пациентов.
В полной мере пациентам нельзя доверять и потому, что подчас для обозначения отдельных сексуальных проявлений они используют неадекватные жалобам медицинские термины, путая их. Так, напряжение члена они могут называть эякуляцией, а семяизвержение эрекцией.
Следует иметь в виду, что выявленные жалобы пациента не всегда являются равноценными, и не только по своей выраженности. Нами предложена концепция симптомообразования в сексологии, суть которой состоит в следующем [5, 7]. При однозначной базовой диагностической характеристике сексуальных расстройств нередко можно встретиться с их симптоматической неоднородностью. Причем значение выявляемых при том или другом сексуальном расстройстве симптомов далеко неодинаково. На основании опыта диагностической работы с больными сексологического профиля, мы пришли к выводу о целесообразности различать симптомы первичные, развития и производные. К первичным следует относить те, которые имеют место в начале существования расстройства. Симптомы развития появляются при утяжелении заболеваний, лежащих в основе половых расстройств, или усложнении структуры последних. Так, например, если хронический простатит (ХП) изначально проявлялся лишь преждевременной эякуляцией, а при его утяжелении возникла гипоэрекция, то расстройство эякуляции следует считать первичным симптомом, а нарушение эрекции – симптомом развития. Расстройство эрекции в данном случае было бы отнесено к симптомам развития и в случае его обусловленности синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН), осложнившим ХП. Вместе с тем в клинической практике подчас приходится сталкиваться с явлением, когда тот или иной симптом не имеет жесткой зависимости от базовой характеристики расстройства, а является производным другого симптома, без которого он сам просто бы не возник. Симптомы, которые возникают по указанному выше механизму, следует относить к производным. Так, нередко ретардированная эякуляция является следствием недостаточного напряжения члена. Такой подход, предусматривающий дифференцирование симптомов на основные и производные, завершающийся выбором симптомов-мишеней, каковыми являются основные симптомы, – важный процесс, позволяющий выработать программу адекватной симптоматической терапии.
В этой связи вспоминается случай из нашей клинической практики, когда один пациент жаловался на ослабление напряжения полового члена. При опросе выяснилось, что оно имеет место не при всех половых актах, а только тогда, когда он при отсутствии сексуального желания совершает половой акт исключительно с целью выполнения супружеского долга. Когда же желание есть, то эрекция у него совершенно нормальная. Таким образом, в данном случае ослабление эрекции, которое должно быть расценено как производный симптом, обусловлено снижением либидо. В данном случае речь шла о мужчине за 50 лет, который не рассматривался нами как сексологический больной (мнимое сексуальное расстройство).
При опросе пациента обязательно нужно ориентироваться в частоте появления тех иных жалоб. Так, например, если пациент отмечает у себя расстройства эрекции, что делает половой акт невозможным, следует обязательно поинтересоваться в каком проценте случаев это случается. Если речь идет о том, что в ряде случаев половые акты протекают полноценно, то это может, в частности, свидетельствовать о том, что сексуальное расстройство обусловлено влиянием психогенных факторов. Кроме того, речь может идти о том, что неоднозначность сексуальных проявлений обусловлена наличием у пациента различных сексуальных партнеров, с которыми половой акт протекает неоднозначно.
Также при оценке тех или иных жалоб необходимо учитывать возможность негативного влияния на сексуальные функции различных лекарственных средств (нейролептики, антидепрессанты, антигипертензивные препараты и мн. др.). Один из наших пациентов, у которого имело место преждевременное семяизвержение, которое было нами купировано, вдруг заявил, что длительность полового акта вновь сократилась. При анализе ситуации выяснилось, что он по собственной инициативе с целью сексуальной активизации стал принимать один из адаптогенов (к этой группе относятся женьшень, пантокрин, элеутерококк и др.), что и привело к уменьшению продолжительности полового акта. Интересен и следующий пример. К нам за помощью в связи с отсутствием эякуляции обратился больной шизофренией, состоящий на учете в психоневрологическом диспансере, которому психиатр назначил пароксин (мощный антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При анализе возможных причин возникновения данной дисфункции оказалось, что у этого пациента она обусловлена именно приемом данного препарата. При оценке продолжительности полового акта следует учитывать также возможный прием алкогольных напитков, Так, известно, что алкоголь может вести к увеличению продолжительности полового акта вплоть до анэякуляции при достаточном количестве выпитого, а также к ослаблению эрекции. В одном случае нам так и не удалось определить истинную продолжительность полового акта, так как все половые акты пациент проводил исключительно после принятия алкоголя.
Следует выделять следующие уровни диагностики: симптоматический, синдромальный, нозологический и патогенетический. В российском варианте Википедии отмечается, что симпто́м (от греч. σύμπτομα – случай, совпадение, признак) – один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного [12]. Когда говорят о том, что у пациента страдает эрекция, эякуляция, либидо, оргазм, то речь идет о симптоматическом диагнозе.
В том случае, когда речь идет о нескольких симптомах, объединенных общим патогенезом, то это уже синдромальный диагноз. Как отмечается в российском варианте Википедии, синдро́м (греч. συνδρομή – стечение, скопление; δρόμος – бег, движение) – совокупность симптомов с общим патогенезом [14]. В малой медицинской энциклопедии также отмечается, что синдро́м – устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом, а патогенетическое единство проявлений, составляющих синдром, придает этому понятию большую определенность по сравнению с понятиям «симптомокомплекс», которое может относиться к совокупности патогенетически разнородных признаков [13]. При констатации сексопатологических симптомов речь может идти и о наличии в составе синдрома несексологических симптомов. Так, например, при астеническом синдроме, который может сопровождаться сексопатологическими симптомами, наблюдается раздражительность, вспыльчивость, общая слабость, повышенная утомляемость, непереносимость громких звуков и яркого света и др. Сексопатологические симптомы (расстройства эрекции, эякуляции, либидо) в данном случае выступают в качестве проявлений данного синдрома, параллельно существуя с вышеперечисленными общими симптомами невротического уровня.
Следующим этапом диагностики является установление нозологического диагноза, т. е. установление диагноза болезни (болезнь, заболевание – лат. morbus). Нозологический диагноз предусматривает единство этиологии и патогенеза. Так, если мы говорим о неврастении, то предполагается, что существующие проявления (несексологические и сексопатологические) не просто объединены общим происхождением (патогенезом), но и имеют общий источник, а именно психотравмирующее воздействие. Такой универсальный сексопатологический синдром у мужчин как СТОСН, в частности, может быть обусловлен различными невротическими расстройствами, шизофренией, а также аномалиями развития личности, например ананкастным её расстройством (психастенией), и иметь различную нозологическую специфику или специфику, связанную с аномалией развития личности [6, 7].
Следующим этапом диагностики является постановка патогенетического диагноза [11], который выставляется тогда, когда речь идет о сложной структуре расстройства. Суть такого диагноза состоит в следующем. Например, у пациента, обратившегося за сексологической помощью, было диагностировано сексуальное расстройство. Анализ показал, что оно обусловлено синдромом парацентральных долек (СПД) и неврастенией с СТОСН. Помимо этого, оказалось, что у пациента имеет место психастеническая акцентуация характера, которая также играет определенную роль в формировании и течении этого расстройства. Однако сексуальное расстройство одно, и оно в данном случае проявляется рядом сексуальных симптомов (снижение либидо, ослабление эрекции, преждевременное семяизвержение). В данном случае диагноз может быть только один, и этот диагноз патогенетический. Названные же выше, диагностированные у больного заболевания и синдромы, а также выявленная акцентуация характера выполняют в данном случае роль отдельных структурных блоков, которые, взаимодействуя между собой, формируют определенную патогенетическую систему.
В каждом отдельном случае одни структурные блоки могут предрасполагать к развитию целостного сексуального расстройства (предраспологающие факторы), другие – приводить к его возникновению (вызывающие факторы), третьи – усугублять его течение (усугубляющие факторы). Следует указать, что патогенетическая система представляет собой не простое суммирование негативных влияний этих блоков на сексуальные функции, но также характеризуется появлением новых свойств, характерных именно для данной системы. Возможность возникновения таких свойств отражено в термине «эмергентнось» / «эмерджентнсть»). Эмердже́нтность (от англ. emergent – возникающий, неожиданно появляющийся) в теории систем – наличие у какой-либо системы особых свойств, не присущих её элементам, а также сумме элементов, не связанных особыми системообразующими связями; несводимость свойств системы к сумме свойств её компонентов; синоним – «системный эффект» [17]. Примером может служить сочетание синдрома конституциональной сексуальной дефицитарности (слабой половой конституции) с СПД. С одной стороны, низкий порог для воздействий, приводящих к возникновению эякуляции, как бы подталкивает сексуальное развитие индивида, а с другой – характерная для СПД закономерность (отсутствие увеличения продолжительности повторных половых актов) нарушается: повторный половой акт может быть гораздо более продолжительным.
Предположим, что у пациента, который упоминался выше, с начала половой жизни имела место преждевременная эякуляция. По совокупности симптомов тогда речь шла о СПД. Вначале мужчина не реагировал на данное нарушение, однако с течением времени его жена начала негативно реагировать на его расстройство, что привело к развитию у него неврастении. Затем к этому невротическому расстройству присоединился СТОСН, который может иметь место у больных неврастенией и имеет свою нозологическую специфику [6, 7], что привело к еще большему уменьшению продолжительности полового акта, а также к ослаблению эрекции полового члена, которая подчас вовсе исчезала при попытке интроекции, а также к ослаблению полового влечения. Возникновению СТОСН способствовала акцентуация характера по психастеническому типу. В данном случае патогенетический сексологический диагноз выглядит следующим образом: синдром парацентральных долек, усугубленный неврастенией с синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи у личности, акцентуированной по психастеническому типу. Обычно к этому патогенетическому диагнозу после запятой или точки с запятой, что зависит от ёмкости патогенетического диагноза, мы добавляем указание на имеющие место патосексологические симптомы. Последние могут быть расположены в порядке степени их выраженности и значимости. Приведем еще один пример патогенетического диагноза, к которому прибавлена характеристика патосексологической симптоматики.
Диагноз: хронический простатит, усугубленный неврозом ожидания неудачи на фоне слабой половой конституции; симптомы гипоэрекции и преждевременного семяизвержения (EPR, EPA).
В случаях, когда в организации сексуального расстройства участвует лишь одно заболевание или синдром, диагноз может быть более простым:
Хронический простатит, симптом преждевременной эякуляции (EPR).
Синдром парацентральных долек, симптом преждевременной эякуляции (EAP).
Следовательно, когда речь идет о простой структуре сексуального расстройства, диагноз может быть нозологическим или синдромологическим.
Следует отметить, что при наличии одних и тех же структурных блоков, формирующих патогенетическую систему, определяющую то или иное сексуальное расстройство, формулировка диагноза может варьировать, что связано со значимостью каждого из блоков в организации данного расстройства и может быть обусловлено его динамикой. Предположим, что у пациента имеет место ХП, невроз ожидания неудачи, а также акцентуация характера по психастеническому типу, которая предрасполагает к возникновению названного невроза. На первом этапе при усугублении ХП, проявлявшегося преждевременной эякуляцией (EPR), произошло некоторое ее ускорение, так как у пациента возникла боязнь, что эякуляция наступит преждевременно, однако эякуляция осталась в пределах EPR. В этом случае диагноз будет выглядеть следующим образом: хронический простатит, усугубленный неврозом ожидания неудачи у личности с акцентуацией характера по психастеническому типу; симптом преждевременной эякуляции (EPR). В процессе динамики сексуального расстройства влияние невроза ожидания неудачи усилилось, так как усложнилась семантика тревожного опасения / страха сексуальной неудачи, что проявилось возникновением боязни исчезновения эрекции полового члена в самый решительный момент и вообще исключило возможность проведения половых актов. В данном случае диагноз будет выглядеть так: невроз ожидания неудачи у личности с акцентуацией характера по психастеническому типу, усугубивший хронический простатит; симптомы анэрекции и преждевременной эякуляции (EPR). Таким образом, мы видим, что в этом патогенетическом диагнозе изменилось взаимное расположение диагностических блоков, а в симптоматическом диагнозе – расположение существующих патосексологических симптомов.
Библиографические данные о статье: Кочарян Г. С. Диагноз расстройств потенции и некоторые нюансы обследования пациентов с сексуальными дисфункциями (лекция) / Г. С. Кочарян // Здоровье мужчины. – 2014. – №3 (50). – С. 139–144.
Общие сведения об авторе, его статьи и книги (в свободном доступе) представлены на его персональном веб-сайте gskochar.narod.ru